【视频】CAD（计算机辅助）截骨治疗下肢扭转畸形（torsion）——髌骨脱位特殊类型病历报道-天津运动医学与关节镜论坛 成人髌骨脱位最常见的类型为：复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位。①复发性髌骨脱位：膝关节伸直脱位，发病机制：一般为内侧结构的薄弱以及同时存在的骨性发育不良所导致的脱位，②习惯性髌骨脱位发病率相对较少占到成人髌骨脱位的10%南充十中，膝关节每次屈曲都会脱位，发病机制为：伸膝装置过短和外侧结构紧张。针对两种成人髌骨脱位需采用不同的影像学辅助诊断和相应的治疗方式。但在成人髌骨脱位中还

【视频】CAD（计算机辅助）截骨治疗下肢扭转畸形（torsion）——髌骨脱位特殊类型病历报道-天津运动医学与关节镜论坛

成人髌骨脱位最常见的类型为：复发性髌骨脱位和习惯性髌骨脱位。①复发性髌骨脱位：膝关节伸直脱位，发病机制：一般为内侧结构的薄弱以及同时存在的骨性发育不良所导致的脱位，②习惯性髌骨脱位发病率相对较少占到成人髌骨脱位的10%南充十中，膝关节每次屈曲都会脱位，发病机制为：伸膝装置过短和外侧结构紧张。针对两种成人髌骨脱位需采用不同的影像学辅助诊断和相应的治疗方式。
但在成人髌骨脱位中还存在一种较为隐蔽但更为严重的情况，患者一般存在一系列的发育不良方舒近况，但造成髌骨脱位的主要原因为：下肢的扭转畸形。1979年，Stanley James医生将这种伴有膝前疼痛的畸形称之为「痛苦的畸形（miserable malalignment）」[1]，其主要症状有：⒈股骨的过度前倾，⒉髌骨内视（squinting patella） 图1,2天之妖瞳 ，⒊髌骨高位，钱景峰⒋Q角增大，⒌胫骨外旋。

髌骨内视（脚尖向前） 髌骨复位（脚尖向外）
患者一般存在髋关节过度内旋或胫骨过度外旋 图3图4

图3 髋关节过度内旋 图4 胫骨过度外旋
Staheli医生在1985年研究了1000例的正常成人以及儿童的下肢横断位力线[2]，他发现正常值为:
髋外旋（男+女）：平均45°左右
髋内旋（男性）：平均50°，范围：25-65°
髋内旋（女性）：平均40°，范围：15-60°
大腿-足部夹角：平均10°足外旋，范围：-5-30°
患者一般会存在“J”sign：图5

图5 屈膝90°至伸膝过程，髌骨轨迹类似于字母“J”
CT测量评估
下肢旋转畸形需要通过下肢的全长CT扫描，再将图像叠加来进行相应角度的测量。nba2008年总决赛与下肢旋转相关的角度的测量：
股骨扭转畸形的评估——股骨前倾角：股骨颈中线与股骨后髁线夹角图6
胫骨扭转畸形的评估——胫骨外旋角：胫骨平台后髁线与通踝线夹角图7
以上方法的参考值分别为：胫骨前倾角15.6±6.7°，胫骨外旋角23.5 ± 5.1。

图6 股骨前倾角图7 胫骨外旋角
有学者通过三维CT及相应的软件进行旋转角度的测量图8

图8 三维重建及相应软件测量股骨前倾角
手术指征
单发的扭转畸形如果没有临床症状，则不需要手术矫形治疗。如果症状和畸形都比较轻微，通过矫形鞋垫和肌肉等长收缩锻炼一般也能获得成功。在畸形度数偏离正常值两个标准差的有症状患者，可以需要考虑手术治疗表1。

表1 旋转角度的正常值及手术指征
术式选择
对于股骨畸形可以采用股骨近端及远端旋转截骨的方法进行治疗，股骨远端截骨术后利于骨折的愈合，并可以在这一个水平可以同时对髌骨内外侧软组织进行松解、紧缩和加强，同时解决骨性与软组织的问题，目前被广泛采用奇太映。
对于胫骨侧畸形，如果CT发现胫骨外旋角在35-40°之间，近端的横行截骨可以将该角度减少到23°左右（正常值）。
相对于冠状位及矢状位的截骨方法，旋转截骨的手术操作技术更为复杂，对手术医生的术前诊断和截骨角度的设计要求更高。
病历报道
患者王XX，女性19岁欧比旺，左膝髌骨轻微扭伤导致髌骨反复脱位多次，查体：左膝伸：-5°，屈：135°，恐惧试验（+），“J”sign（+）视频，髋关节过度内旋 图9。

图9 髋关节过度内旋


图10-12 双膝屈曲30°、60°及90° 轴位像
患者在膝关节屈曲30°-90°均存在髌骨向外侧脱位。

图13 力线正常图14 正位像图15 侧位像（caton指数＜1.2）

图16-17 术前左膝三维CT

图18术前左膝股骨前倾角：32°；图19术前左膝胫骨外旋角：31°
患者入院后，在科主任黄竞敏主任的主持下，进行多次术前讨论，通过病史，体征及影像学检查明确造成患者髌骨脱位的主要原因为：股骨前倾角增大（32°）导致的股骨内旋畸形，胫骨外旋角（31°）在正常范围内，因此需要通过股骨远端旋转截骨来进行治疗。单纯软组织手术不能纠正骨性的异常，会导致髌骨再次脱位。考虑到内侧结构的薄弱，经过科内讨论，本例患者采用股骨远端旋转截骨，同时进行内侧结构的加强。
股骨远端旋转截骨需要缜密的术前设计来保证在治疗髌骨脱位的同时，恢复股骨前倾角的正常，我院马信龙院长设计的CAD（计算机辅助）截骨系统，适用于此例患者的截骨矫形设计，可以保证手术的成功。通过术前的计算机辅助截骨设计可以预知手术的过程以及截骨后的效果。图20-24

图20-22截骨术前、截骨导板的放置及截骨线的设计、预计术后效果

图23术前计算机模拟截骨术后髌骨位置 图24术前计算机模拟截骨术后前倾角为17°
通过CAD的截骨设计可以使手术更为简便，减少了人为因素的误差，截骨角度更为精确，对于截骨矫形术后的效果可以预知，本例患者的术中照片及术后影像学评估（图25-32）张雪清。

图25术中放置截骨导板；图26术中按照截骨导板方向进行截骨

图27截骨后放置钢板伍茜，按照预制钉孔方向植入螺钉；图28术中截骨矫形钢板固定后效果

图29-30 术后膝关节正侧位像

图31-32 术前及术后髌骨位置（三维CT）



下肢扭转畸形导致的髌骨脱位在成人髌骨脱位中并不罕见，但较为隐蔽邵清姿。下肢扭转畸形导致的髌骨脱位的诊断和治疗相比冠状位和矢状位要更困难郭紫欣，需要术前多方面的评估，影像学的评估及对于相应角度的测量更为重要，严格把握适应症；术前截骨矫形的设计尤为重要，我院马信龙院长设计的CAD（计算机辅助）截骨系统，使多平面复杂截骨矫形手术设计更为精确，手术操作更为简便，并可以预知术后的截骨效果，减少人为因素造成的手术误差，在临床工作中尤为适用伴游天下网。
参考文献：
[1] James S.Chondromalacia of the patella in theadolescent. In: Kennedy JC, ed. The InjuredAdolescent Knee. Baltimore:Williams& Wilkins. 1979;205–251.[2] Staheli LT, Corbett M, Wyss C, et al. Lower-extremity rotational problemsinchildren. Normal values to guide management. J Bone Joint Surg Am., 1985,67(1):39–47.

全文详见：https://www.6596.org/14111.html

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