余超颖又一个WordPress站点

浏览: 136

【血气分析专题】第一讲:晶体液选择与酸碱平衡和病人预后-友谊麻醉毒豪 无论风里杠杠吕绍聪 ,还是雨里,友谊麻醉守候你第一讲晶体液选择与酸??


【血气分析专题】第一讲:晶体液选择与酸碱平衡和病人预后-友谊麻醉毒豪

无论风里杠杠吕绍聪 ,还是雨里,友谊麻醉守候你
第一讲
晶体液选择与
酸碱平衡和病人预后
讲者|王东信
编辑|白亚璠
讲者介绍
王东信 教授
主任医师光能勇士 ,博士研究生导师
北京大学第一医院麻醉科和重症医学科主任
中国心胸血管麻醉学会围术期器官保护分会主任委员
液体治疗是临床工作中争议不断的话题之一钱王陵,与患者的预后密切相关,人们试图寻求一种最接近人体血浆的液体,能起到扩容和治疗的目的月攘一鸡,而不引发其他相关的副作用,如常见的高氯性酸中毒,或由于稀释引发的低钾低镁等一系类的问题。随着时代和技术的发展惊无命 ,晶体液的种类也在不断发展,围术期液体的选择也在不断增多,不同的手术种类,不同的病人选择的液体也不尽相同。
1
晶体液的种类及发展
图1.晶体液种类的发展
2
生理盐水并不“生理”
⑴大量输注生理盐水可导致:
①高氯性酸中毒
②液体潴留/体重增加
③肾功能损伤
④术后感染增加
⑤术后并发症增加
⑥费用增加
⑵有研究指出并证实上述内容:
①生理盐水常可造成Cl-负荷进而引发碱缺失[1]

图2.总Cl-负荷与BE变化的关系
生理盐水容量与BE变化明显相关 (r2 = 0.86; p<0.0001)
乳酸林格氏液与BE变化无相关关系
②晶体液[HCO3-]与稀释后代谢性酸碱平衡呈线性关系
③适用于等容血液稀释的晶体液SID是24mEq/l [2]

图3.晶体液SID与最终SBE 的关系
3
乳酸盐和醋酸盐是“平衡”晶体液中常用的有机酸盐
⑴人体对乳酸的代谢:
成人中乳酸的代谢速度最快为100 mmol/h,人体清除输入性乳酸的半衰期约为20分钟,人体对乳酸的代谢依赖肝脏和肾脏。
⑵人体对醋酸的利用比乳酸钠更快:
成人中醋酸的代谢速度最快为300 mmol/h,
清除输入性醋酸的半衰期约为10分钟
醋酸(乙酸)的代谢途径
-在细胞内与辅酶A结合→乙酰辅酶A→三羧酸循环
-辅酶A广泛存在于各种细胞内
-肝、肾功能损伤时,醋酸代谢不受影响
⑶不同晶体液与血浆成分的比较:

图4.不同晶体液与血浆成分的比较
⑷“平衡”晶体液的优势
①与生理盐水相比,大手术期间采用平衡晶体液补充体液丢失可减少术后并发症发生[3]

图5.平衡液和生理盐水对临床预后的影响

图6.平衡液和生理盐水对代谢性酸中毒诊断与治疗的影响
②静脉输注生理盐水导致肾血流速度减慢和肾皮质组织灌注减少[4]
1
2
图7.两种液体在肾动脉血流速度、肾脏容量和肾皮质组织灌注变化
③对ICU患者实施限氯静脉输液策略,可显著降低其AKI发生率和RRT的使用率[5]
图8.ICU期间2/3期AKI和RRT发生情况
小结:为了避免发生高氯血症望子成虫,当用晶体液进行复苏和补充液体时,应用“平衡”晶体液取代生理盐水[6]
4
特殊病人“平衡”晶体液的选择
⑴肾移植手术病人
图9.三种液体对围术期酸碱平衡和血钾水平的影响
三种晶体液对移植肾功能的影响相似,但醋酸林格液在维持水电解质和酸碱平衡方面更具优势[7]

图10.生理盐水组与格林液高钾血症的发生
与生理盐水相比慧深法师,乳酸林格液减少代谢性酸中毒和高钾血症发生[8]
⑵肝脏手术病人
图11.三种液体对术后肝功能的影响
对于肝脏手术病人,含醋酸盐的平衡晶体液较乳酸林格氏液在维持血乳酸水平和肝功能方面更有优势[9]
⑶脑损伤/脑水肿病人
图12.NS和LR组输注渗透压的改变
大容量乳酸林格氏液输注导致血清渗透压短暂小幅降低;
大容量输注生理盐水不改变血清渗透压,但导致pH值降低[10];
对于非脑损伤哺乳动物(兔)此情可念 ,同样幅度的血清渗透压下降可使颅内压升高>5mmHg[11];
乳酸林格氏液含有与血浆相近的电解质,但渗透浓度为273 mOsm/L,乳酸盐不能完全离子化时家家购物,仅为255 mOsm/L,成为低渗液体;
对严重颅脑损伤、脑水肿患者不宜选用乳酸林格氏液,可给予醋酸林格氏液[12];
⑷糖尿病酮症酸中毒病人
对于糖尿病酮症酸中毒病人,采用Plasma-Lyte容量复苏较采用生理盐水容量复苏的两项研究[13-14]结果中发现:
采用Plasma-Lyte容量复苏:

图13.血清酸碱平衡情况
①代谢性酸中毒恢复更快,且有预防作用
图14.基线和复苏后血清Cl-和HCO3-浓度
②高氯血症程度更轻倒霉熊第一部,血清[Cl-]更低血清[HCO3-]更高
③尿量显著增多
因此对于糖尿病酮症酸中毒病人,采用含醋酸盐的平衡晶体液纠正代谢性酸中毒更快,并有助于预防高氯血症发生
5
总结
1、大量输注生理盐水可致高氯血症、酸中毒,并可引发液体潴留、肾损害和并发症增加;
2、多数情况下,应采用“平衡”晶体液取代生理盐水进行液体复苏;
3、对于肝/肾功能损害、脑创伤/水肿或糖尿病酮症酸中毒病人,含醋酸盐的“平衡”晶体液更有益。何美璇
(向上滑动启阅)
参考文献
1.Waters牛牧童 ,Jonathan H.MD;Miller 草菇汤,Lawrence R, MD; Clack,Sara etl;Cause of metabolic acidosis in prolonged surgery 川大杀人案 ,Critical Care Medicine. 1999;27(10):2142-2146
2.Thomas J.Crystalloid strong ion difference determines metabolic acid-base change during acute normovolaemic haemodilution嗨学网怎么样 ,Intensive Care Med (2004) 30:1432–1437
3.Andrew D,Shaw,MB,FRCA,FCCM,Sean M.etal Major complications, mortality and resource utilization after open abdominal surgery 0.9%saline compared to plasma-lyte,Ann Surg 2012;255:821–829
4.Abeed H念春归,Chowdhury,BSc极盗者百度云 ,MRCS,Eleanor F,etal,A randomized,controlled,double-blind crossover study on the effects of 2-L infusions of 0.9%saline and plasma-lyte148 on renal blood flow velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers.Ann Surg 2012;256:18–24
5.Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid adiministration strategy and kidney injury in critically ill adults.JAMA. 2012;308(15):1566-1572
6.British consensus guidelines on intravenous fluid therapy for adult surgical patients. 2011. http://www.bapen.org.uk/pdfs/bapen_pubs/giftasup.pdf [Accessed 30 January 2013]
7.Catherine M.N.O,Malley,Robert J.etal.The effect of different crystalloid solutions on acid-base balance and early kidney function after kidney transplantation.Anesth Analg 2008;107:264 –9
8.Catherine M.N.O,Malley,Robert J.etal.A randomized,double-bline comparison of lactated ringer,s solution and 0.9% Nacl during renal transplantation.Anesth Analg 2005;100: 1518-24
9.W-J Shin,桂花糖的做法Y-K Kim,J-Y Bang.etal.Lactate and liver function tests after living donor right hepatrctomy:a comparison of solutions with and without lactate.Acta Anaesthesiol Scand 2011; 55: 558–564
10.E Lynne Williams,Kathy L,Hildebrand BN,etal.The effect of intravenous lactated Ringei,ssolution versus 0.9% sodium chloride solution on serum osmolality in human volunteers.Anesth Analg 1999;88:999 –1003
11.Tommasino C,Moore S,Todd MM.Cerebral effects of isovolemic hemodilution with crystalloid or colloid solutions.Crit Care Med达文西是谁,1988 Sep;16(9):862-8.
12.麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007),中华麻醉医学杂志2008年第28卷第6期
13.Horng-Ruey Chua ,Balasubramanian Venkatesh ,Edward Stachowski ,etal.Plasma-lyte 148 vs 0.9% saline for fluid resuscitation in diabetic ketoacidosis.Journal of Critical Care (2012) 27, 138–145
14.Simon A,Steven A农女阿喜,Hao Wang.etal.Resuscitation with balanced electrolyte solution prevents hyperchloremic metabolic acidosis in patients with diabetic ketoacidosis.American Journal of Emergency Medicine (2011) 29高进忠 , 670–674


长按识别二维码
了解友谊麻醉新风向
(本期编辑:瞌睡虫)
全文详见:10813.html

TOP