【视频】 Wait” “胆大更要心细”——荷兰大肠癌组织主席全面解读“Watch-ioncology编者按：局部晚期直肠癌患者放化疗结束后的下一步治疗策略目前还?

【视频】 Wait” “胆大更要心细”——荷兰大肠癌组织主席全面解读“Watch-ioncology


编者按：局部晚期直肠癌患者放化疗结束后的下一步治疗策略目前还存在很多争议，近年来关于“Watch & Wait”的讨论也方兴未未艾。在第14届全国大肠癌学术会议上，荷兰大肠癌组织主席 Van de Velde教授报告了“Watch & Wait”的国际多中心数据库信息，下面，请让我们听听他的经验和观点。

保留肛门的功能对于改善中低位直肠癌患者的生活质量具有重要的意义，大部分患者更倾向于选择保留肛门的手术，但其中也伴随着一定的复发风险，您在这方面有何经验要和我们分享？
过去几年直肠癌领域有了较大的发展，首先我们有了更精确的手术技术来保留肛门括约肌，因为一旦肛门括约肌被切除，失去了正常的排便功能的话，那么肯定会严重影响患者的生活质量。另一方面，新辅助治疗也有了显著发展，即在手术之前先给予患者放化疗推理世界，这对于低位直肠癌来说意义重大。因为这类患者在进行根治性手术时为了保证阳性切缘，就不得不切除肛门括约肌，然而如果先给予放化疗的话，那么肿瘤病灶有可能会缩小从而达到保肛的目的，但是现在我们还无法确定到底哪些患者放化疗后肿瘤病灶会缩小。
目前有很多相关研究正在进行中，但还没有开展大规模的临床应用。在我们中心，对于低位直肠癌患者，会先给予放疗（主要是短程放疗，每天5Gy），然后再给予CAPOX方案化疗。大部分患者完成几个周期的放化疗后都能取得明显获益，然后他们会观察等待大约10~12周，毒奶色再进行一次MRI复诊以观察肿瘤的进展情况。如果一例患者的肿瘤病灶达到临床缓解的程度（即直肠指检没有发现肿瘤，患者所有临床症状消失），而且进行MRI（磁共振成像）检查也没有发现肿瘤病灶时，那么显然这个病人可以考虑不进行手术。当然“watch and wait”决策必须经包括外科、内科、放疗以及病理专家在内的多学科团队讨论并与患者商量后再决定。
还有一个重要的问题是：你该如何向患者解释这其中蕴含的风险？2014年我们开始建立一个全球数据库，中国也很快会参与其中宇辰网，现在这个数据库中已经纳入了1030例没有进行手术治疗的患者。调查结果显示，这些患者的肿瘤复发风险还是很高的，然而即使是在治疗失败后复发的患者中90％都能够再次给予根治性手术，而且还有很多患者可以避免手术治疗。
目前放疗的方案有很多，去年在“柳叶刀”杂志上发表了一篇文章显示，高剂量的放疗会影响括约肌的长期功能，且会带来神经毒性等其他毒副作用，还会影响患者的膀胱和性功能等。因此，提前告知患者存在的这些毒副作用风险并监测患者的这些生理功能至关重要。这项研究中还涉及了一部分肿瘤病灶较小的肿瘤，这些肿瘤可以通过减压手术治疗而无需任何放疗。因此这方面还存在很多未知数，这就是我们启动这个数据库的原因大内低手。下个月我们会向“柳叶刀”杂志投稿，这将是第一个关于“watch and wait”的大型国际数据库文献。
迄今为止的结果表明情欲深渊 ，“watch and wait”治疗是合理、安全而可行的，前提是你必须选择合适的患者。明年我们将组织一次国际会议，制定关于“watch and wait”治疗适应人群以及医疗中心必须具备的基础设施等内容的专业指南树袋熊英文，敬请期待！

局部晚期直肠癌患者放化疗结束后的下一步治疗策略目前还存在很多争议，近年来关于“watch-and-wait”的讨论也方兴未未艾，您认为那些患者适合选择“watch-and-wait”呢？
局部晚期患者（T4肿瘤），即MRI图像上可以看到明显的周围器官浸润，这些患者的预后比更早期的大肠癌患者更差，因此都需要放化疗。对于离肛门括约肌非常近的直肠癌患者也可以先进行放化疗后再观察，并不一定要进行手术。
年龄在75岁以上的老年直肠癌患者情况比较复杂，放化疗可能是一种负担，且如果括约肌受累时，放疗会造成一定的损伤。而且这类患者如果不进行手术的话，会有很高的尿失禁风险，因此20年前几乎每个病人都会选择手术和造口。然而现在我们要综合评估患者的身体状况、手术的负洪都中医院担、放化疗的负担、最终治疗目的、患者生理功能的影响等等多方面的因素。
对于局部晚期直肠癌患者，肿瘤复发的风险仍然较高。我牵头开展的去年六月在欧洲进行的一项研究共入组920例局部晚期和转移性直肠癌患者，发现26％的病理完全缓解，病理缓解意味着所有这些患者都进行了手术。所以我们可以看到，目前还是有很多外科医生认为局部晚期患者不手术是不合理的，他们认为必须进行手术。
如果你跟患者解释清楚“watch and wait”的获益和潜在风险，对于化疗反应良好的患者，大部分都会接受“watch and wait”，而不是马上手术，然而这一切都取决于直肠指检、MRI和患者自身的选择，个体化是直肠癌治疗的未来。
尽管影像学技术越来越优化，然而影像科医生的培训同样很重要虫草花的吃法。将来我们会在20个欧洲中心启动一项网络项目，将或多或少地改变外科医生、放射科医生，甚至整个多学科团队和病人的态度，也将组织患者参与保肛治疗和非手术决策的讨论。我们要传达这样一个理念，“watch and wait”对于很多直肠癌患者来说是一项安全而合理的选择。
有学者日认为放化疗后CCR（临床完全缓解）的直肠癌患者是选择“watch-and-wait”治疗的重要前提，请问目前判断CCR的临床标准是什么？
众所周知，影像学的判断至关重要，不仅需要影像学医生，还需要专门的磁共振成像专家。从RAPIDO研究可以看出，影像学医生仍然存在相当多的误判，所以他们必须接受专门的培训。因此，多学科团队拥有一位技术精湛的影像学专家是非常重要的翠花上酸菜。
另外，选择“watch-and-wait”治疗的重要前提显然是临床完全缓解。一旦直肠指检发现肿瘤或者MRI上仍有肿瘤可见时，则不应采取非手术策略，因为肿瘤复发的风险非常高。目前这方面也已经有了令人振奋的发展，例如我们可以给予静脉造影剂。当患者存在疤痕组织，MRI也无法确定是肿瘤还是疤痕时，我们可以给患者静脉注射CEA探针，它能够附在肿瘤组织上。同时我们还开发了一种特殊的镜片可以观察到肛门，当你通过这个镜片发现组织染色为绿色时射洪天气预报，就意味着这是肿瘤组织，那么这个病人需要手术，否则的话就是普通的疤痕组织。这项新技术正在进行验证，相关结果很快会在The Lancet Gastroenterology杂志上发表。
大肠癌的治疗越来越精准，患者的非手术策略不仅需要临床完全缓解作为前提，更需要多学科团队的参与世界第一冰鸟，CEA探针定向成像以及更优化的MRI评估等技术的发展也给我们带来了新的机遇。

随访时间对于行“watch-and-wait”治疗的患者来说也是很关键的一个因素，请问您在这方面的主要治疗经验是？
我之前提到的数据库研究中发现，每家医院的随访时间和技术都不一样，选择MRI随访和和肠镜随访也有很大的不同，这也是我们开展数据库研究并组织会议讨论的原因，我们希望和所有的参与者一起在会议上达成关于随访的共识。
在进行推荐时要考虑的因素很多浦北同城网，例如每3个月一次MRI的成本是相当昂贵的，而且在像中国这样的发展中国家，并不是每家医院都有MRI，因此必须考虑成本效益和病人的负担。另外，由于第1年的肿瘤复发率最高，所以随访需要频繁，此后可以逐步减少何建行。我们还会建议密切随访有临床症状的患者，有时它们是肿瘤的征兆，而有时只是放疗的一些副反应。
一些外科医生执行所谓的TEM程序，切除肿瘤的部位，但我不建议这么做城阳二中。因为一半的患者直肠的伤口会开裂，不仅增加疼痛，还会留下很多疤痕组织，还会给后期的直肠指检增加难度。
我们会在未来一年内综合整理这些信息，并把它放在专门提供“watch and wait”数据库信息的网站上，当然我们也会在这个网站上发布这些随访建议。在欧洲所有国家都很活跃的患者组织EuropaColon也参与了其中，以确保患者能够获取这些信息。

（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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